Ketenzorg

Wat is zorg in de keten?

Patiënten ontvangen dikwijls meerdere diensten of vormen van zorg die door verschillende professionals uit verschillende organisaties geleverd worden. Het is belangrijk om die diensten en zorg goed op elkaar te laten aansluiten. Ketenzorg is een manier om dat te bereiken. De afgelopen tien jaar heeft ketensamenwerking dan ook steeds meer aandacht gekregen van professionals, managers, beleidsmakers en onderzoekers in de zorg. De Rotterdam Stroke Service is een grote keten voor CVA zorg in de regio Rotterdam.

Wat is het doel van ketenzorg?

Het doel van ketenzorg is dat de patiënt een samenhangend, kwalitatief goed aanbod ontvangt op het gebied van behandeling, zorg en welzijn. Dit aanbod sluit zo goed mogelijk aan op de behoefte van de patiënt. Ook heeft de patiënt geen last van muren en belangen tussen organisaties.  De patiënt doorloopt de keten in alle fasen van de behandeling.

Welke drie fasen zijn te onderscheiden na een CVA?

De behandeling van een CVA kan onderscheiden worden in drie fasen. De acute fase, de herstel- of revalidatiefase en de chronische fase. De grenzen tussen deze fasen zijn niet scherp te trekken, maar het globale onderscheid is absoluut van belang omdat de aard van de zorgverlening in de fasen van elkaar verschilt.

• Acute fase
  De acute fase is de eerste fase na het optreden van het CVA en duurt enkele dagen tot ruim een week. Bij de meeste patiënten is deze fase verbonden aan het ziekenhuis. Het hoofddoel van deze fase is het voorkomen dat de hersenschade verergert en dat andere complicaties ontstaan. Observatie, diagnostiek en eerste behandeling staan dan ook centraal. Ook wordt gekeken welk vervolgtraject het beste bij de patiënt past. De acute fase loopt tot het moment dat de patiënt lichamelijk stabiel is en de acute behandeling is beëindigd.
   
• Revalidatiefase
  Na de eerste acute fase kan de patiënt meestal gaan revalideren. Dit kan thuis gebeuren, maar ook in een revalidatiecentrum of op een revalidatieafdeling in een verpleeghuis. De revalidatie start zo snel mogelijk na de beroerte en duurt tot ongeveer een half jaar. Het hoofddoel van deze fase is om nadelige gevolgen van het CVA te beperken, complicaties te voorkomen, en het functioneren in het dagelijks leven zo goed mogelijk te herstellen. De revalidatiefase eindigt op het moment dat de patiënt met of zonder hulp kan functioneren in de thuissituatie of herstel niet mogelijk is en de patiënt opgenomen wordt in het verpleeghuis voor langdurige zorg.
   
• Chronische fase
  Nadat duidelijk is of er blijvende beperkingen, stoornissen of handicaps zijn, treedt de chronische fase in. Blijvende gevolgen, zichtbaar voor omgeving of niet, zullen geaccepteerd moeten worden door de patiënt. In de chronische fase gaat het om acceptatie, verwerking, het leren omgaan met blijvende beperkingen, het voorkomen van een nieuw CVA en het ondersteunen van mantelzorg. In deze fase is de patiënt meestal thuis of op een ‘longstay’ afdeling in een verzorgingshuis of verpleeghuis.

Op welke wijze doorloopt een patiënt de keten?

Na beoordeling door huisarts en/of artsen op de spoedeisende hulp (SEH) in het ziekenhuis wordt de patiënt opgenomen op de stroke unit in het ziekenhuis. Al binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis wordt nagedacht over de vervolglocatie. De centrale vraag hierbij is op welke locatie de patiënt de zorg kan ontvangen die het beste past bij zijn of haar mogelijkheden en hulpvraag. Het grootste deel van de patiënten gaat direct naar huis, waarbij indien nodig thuiszorg of poliklinische revalidatie ingezet wordt. Ook gaan veel van de patiënten naar een vervolginstelling om te revalideren: een revalidatiecentrum voor medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatie. Wanneer de patiënt voldoende is hersteld, wordt de patiënt ontslagen en kan hij of zij naar huis. Mocht dit niet tot de mogelijkheden behoren, dan wordt er een plaats gezocht op een ‘longstay’ afdeling in een verpleeghuis.

Waarom ketenzorg?

Ketenzorg is een oplossing voor patiënten met een zorgbehoefte die niet door één aanbieder ingewilligd kan worden. Door de zorg in een keten te organiseren, kan er veel winst behaald worden op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid, omdat:

• de doorstroming van patiënten verbetert
• de patiënt eerder bij de juiste hulpverlener en op de juiste plaats is
• informatie en kennis wordt gedeeld
• dubbele werkzaamheden worden voorkomen
• hiaten (onvolledigheden) in de zorg worden voorkomen
• zorg op maat, afgestemd op de patiënt en naasten kan worden geleverd