Zorg thuis na ontslag uit de zorginstelling

Thuiszorg Rotterdam, Laurens en de Rotterdam Stroke Service zijn gestart met het bieden van zorg in de thuis-fase nadat u bent ontslagen uit het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum. CVA-verpleegkundigen en een aantal gespecialiseerde fysiotherapeuten, logopedisten en ergotherapeuten helpen u bij lichamelijke en emotionele problemen. Zij werken samen in een multidisciplinair netwerk. Zorgverleners, zoals fysiotherapeuten, logopedisten en ergotherapeuten, werken nauw met elkaar samen. Het doel hiervan is om samen de zorg zo goed mogelijk te organiseren. Naast de artsen en behandelaars die betrokken zijn bij de CVA-zorg zijn er ook CVA-verpleegkundigen aangesteld.

De CVA-verpleegkundige is het aanspreekpunt voor de patiënt. Samen met de patiënt bekijkt zij wat die nodig heeft, zoals sociaal-emotionele begeleiding, eventuele aanpassingen in huis, maar ook het gesprek over wat de beroerte voor de patiënt en diens partner/familie betekent. Een andere belangrijke taak is dat ze ervoor zorgt dat de zorg van de diverse zorgverleners waar de patiënt mee te maken krijgt, op elkaar afgestemd wordt. De CVA-verpleegkundige neemt binnen 5 dagen na het ontslag uit het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum contact op met de patiënt.

Documenten

Keten informatie systeem

De ziekenhuisoverdracht met gegevens van patiënten met een CVA in de regio Rijnmond vindt nu meestal op papier plaats. Daardoor kan deze informatie vaak pas beoordeeld worden nadat de patiënt is overgeplaatst naar een vervolginstelling. Door patiëntgegevens elektronisch over te dragen, is deze informatie eerder beschikbaar. Dit zorgt voor een snelle en adequatere behandeling in de vervolginstelling. Er is gestart met een project. Deelnemers aan dit project zijn het Maasstad Ziekenhuis, Laurens, de Rotterdam Stroke Service en Stichting RijnmondNet. De doelstelling voor de lange termijn (na afloop van het project) is dat uiteindelijk alle ziekenhuisoverdrachten in de CVA-keten regio Rijnmond digitaal te raadplegen en op te halen zijn. De betrokken partijen hebben inmiddels inhoudelijk en financieel groen licht gegeven voor de start van het project.

Het realiseren van de elektronische overdracht in de CVA-keten gebeurt in vier fases: voorbereiding, het realiseren van de technische en functionele aspecten, de ingebruikname, en de afronding van het project.

Doelstellingen van de pilot zijn:

  • Elektronische overdracht van gestructureerde patiëntgegevens vindt plaats via de beveiligde infrastructuur van Stichting RijnmondNet;
  • Zorgverleners van het Maasstad Ziekenhuis kunnen een elektronische overdracht van CVA-patiënten aanmaken en aanmelden bij de centrale verwijsindex van Stichting RijnmondNet;
  • Zorgverleners van Laurens kunnen deze elektronische overdracht inzien via de viewer van Zorgportaal Rijnmond;
  • Overdracht gegevens zijn op het juiste moment beschikbaar: een of enkele dagen voor de patiënt wordt overgeplaatst van het Maasstad Ziekenhuis naar Laurens.

De pilot eindigt in het najaar van 2014. Daarna zal gekeken worden om uit te breiden naar andere zorgaanbieders van de Rotterdam Stroke Service. Bijlage: powerpoint presentatie van het keteninformatiesysteem in PDF.

Documenten